DISLEXIA DISFASIA: 2013

Autores: Lic. Mónica Rousseau, Lic. Magalí Stolovitsky Colb

El presente artículo está dirigido primeramente a profesionales en el campo del lenguaje. Sin embargo creemos que su contenido puede ser beneficioso para padres, cuidadores, o cualquier adulto que participe activamente en la adquisición lingüística del niño. Para este objetivo es recomendable que el terapeuta incluya en el tratamiento la participación de quienes pasen tiempo con el niño, brindándoles información y capacitándolos con el propósito de desarrollar su lenguaje.

Rol del terapeuta:

El principal objetivo del terapeuta del lenguaje es ser generador y facilitador de las conductas comunicativas de un niño con retraso en la adquisición de lenguaje.

Para lograr este objetivo debe prestar especial atención en optimizar el lenguaje que utiliza cuando se dirige hacia el niño y la situación comunicativa.

Comunicarse eficazmente:

Para lograr una comunicación eficaz, debe contar con variados recursos lingüísticos de manera de estar siempre en la “zona de desarrollo próximo” del niño (Vygotzky, 1931). Debe contemplar en todo momento las posibilidades de asimilación del niño, con el objetivo de incrementar sus competencias lingüísticas, en la medida que va dejando de ser el andamiaje donde se cimienta la expresión para acceder a la autonomía.

La importancia de la zona de desarrollo próximo de lenguaje:

El exceso de complejidad del discurso utilizado por el terapeuta puede causar que el niño no lo comprenda totalmente, socavando la posibilidad de funcionar como modelo y no logrando el proceso de desarrollo lingüístico. Sin embargo, si el lenguaje es demasiado simple y básico, no servirá de estímulo ya que no habrá nuevos contenidos que aprender.

Encontrar este equilibrio en la interacción con cada niño en la menor cantidad de tiempo posible es uno de los pilares para una buena práctica profesional.

Un error frecuente:

Al planear un tratamiento es común que el terapeuta programe un estilo de abordaje, materiales, determinados contenidos, sin reparar en la forma en que va a utilizar su lenguaje en la interacción con el niño.

Asumir o dar por hecho que la forma de comunicación que utilizará será correcta sin acceder a recursos útiles para diversificarla, es un error que un buen terapeuta del lenguaje debe evitar. Considerar que por la experiencia podemos ajustar automáticamente nuestro discurso es un error que los terapeutas del lenguaje no podemos cometer en la actualidad.

Nuestra zona de comodidad:

Es frecuente ver que se utiliza como única estrategia lingüística un habla enfática a un ritmo lento, un vocabulario muy concreto y una sintaxis simple. Casi como si todos los terapeutas del lenguaje compartiéramos el dogma de que esto resulta beneficioso, ¿es esto así?

Está aceptado que este recurso facilita la recepción del mensaje dado que una de las hipótesis de los trastornos del lenguaje reside en una falla en el procesamiento auditivo, fundamentalmente ante estímulos presentados en forma rápida. Entonces está avalado que la lentificación del habla ayuda a la inteligibilidad del mensaje. Lo que ocurre es que disponemos de muchos otros recursos que pueden ser más eficaces frente a lo que se quiera lograr.

La situación comunicativa puede darse espontáneamente o puede ser generada si se cuenta con el conocimiento de las alternativas que se pueden provocar. Además, nuestra conducta lingüística puede ser tan eficaz que logre que se prolongue la comunicación, generando en el niño deseos de comunicarse, mejorando la performance de la expresión, y todo eso siendo un vehículo de transmisión de contenidos significativos. Existen muchas alternativas a las que podemos recurrir para expresarnos en función de las metas propuestas.

Fundamentación

Se busca aumentar la frecuencia de los estímulos más pertinentes como “disparadores”, y evitar o reducir lo más posible los que no colaboren con este fin.

El objetivo que se pretende alcanzar consiste en desarrollar una habilidad metacognitiva: La utilización de los recursos lingüísticos y comunicativos de forma consciente y discrecional aplicados al habla dirigida a los niños que presenten retrasos de lenguaje. Este uso permitirá valorar los efectos conseguidos en la tarea de desarrollar formas más elaboradas, disminuir los errores, evitar la falta de respuesta verbal o aumentar la fluidez dentro de un marco comunicativo.

La mayoría de los recursos que mencionaremos a continuación han sido extraídos de distintos modelos de intervención, destacando el enfoque del Modelo de Enseñanza natural: Un paradigma de intervención lingüística que promueve la enseñanza incidental de la comunicación y el lenguaje funcional en ambientes naturales para el niño. Las situaciones de la vida diaria son el contexto ideal para la enseñanza dado que su carácter familiar lo vuelve predecible para el niño y facilita su participación durante los intercambios comunicativos. Además, las rutinas (scripts) garantizarán más ocasiones para ejercitar a diario las habilidades lingüísticas que se quieren enseñar. Las estrategias pueden ser implementadas durante la sesión por el especialista del lenguaje y la comunicación pero, es crucial enseñarlas a los padres para que las pongan en práctica durante las situaciones de comunicación que encuentren motivadoras para el niño. Es fundamental su participación activa para elicitar, mantener y generalizar conductas comunicativas a nuevas situaciones e interacción con otras personas y aumentar el rendimiento lingüístico.

Recursos lingüístico-comunicativos:

1.Interacción receptiva: Consiste en seguir el liderazgo del niño durante la hora de juego u otra rutina; integrarse a la actividad y observar cuáles son sus intereses; aguardar a que sea el niño quien inicie la interacción; ser altamente receptivos a los intentos de comunicación (verbal o no verbal) y responder significativamente conforme al nivel de desarrollo del niño (Extraído del Modelo: Responsive Interaction- Wilcox & Shannon, 1998).

2.Acomodar el ambiente (Environmental Arrangement) *: El adulto modifica el ambiente para crear más oportunidades de interacción y selecciona previamente el material de acuerdo con las habilidades lingüísticas que se propone trabajar.

Ejemplo 1: Si el objetivo es ejercitar la función de pedir (a través de gestos, señalar, extender la mano, o nombrando el objeto), en la hora de juego el adulto puede darle a elegir entre un juguete favorito y uno menos deseado.

Ejemplo 2: El objetivo es que el niño inicie la comunicación y comente sobre una situación dada. Durante la hora de juego, el adulto y el niño van a jugar a la comidita; el adulto le ofrece el contenedor con juguetes y uno de ellos está roto.

3.Mando-modelo (Mand-model) *: Esta técnica consta de dos componentes:

Mando: el adulto pide al niño nombrar el objeto de interés o describir su actividad, a través de una pregunta que demandará una respuesta específica del niño.

Modelado: cuando el niño responde incorrecta o parcialmente, el adulto modela la respuesta apropiada.

El ensayo comienza cuando el adulto identifica el material en el cual el niño está interesado. El adulto le pide al niño que nombre el objeto o describa qué está haciendo. Si el niño ofrece una respuesta verbal apropiada, el adulto refuerza positivamente, en este caso, entregando el elemento deseado. Si la respuesta es inadecuada o incompleta, el adulto provee un modelo de respuesta correcto. Ej.: hay un tarro de galletas sobre la mesada que llama la atención del niño.

Adulto: -"¿Qué quieres?"

Niño-eto quedo

Adulto-Ah!¿vos querés una galleta?, y se la da

También puede aplicarse con niños con habilidades lingüísticas más desarrolladas; por ejemplo, durante la hora del juego, el adulto invita al juego dramático (de compras en la verdulería) y en un momento formula un pregunta que requiere una respuesta determinada. (Milieu Teaching - Kaiser et al., 1992). Por ejemplo, durante la hora de juego:

Adulto:-¿Si jugamos a la verdulería, vos que querrías ser?

Niño-mmm, la mamá

Adulto:-muy bien, vos sos la mamá, y yo soy el verdulero. Llego al negocio, ¿qué me vas a preguntar?

Niño-:-¡Quiero comprar manzana!

Adulto-Hola señor verdulero, ¡quiero comprar un kilo de manzanas!

4.Demora Temporal (Time delay) *: Detener la acción o demorarse en responder para inducir a la expresión verbal; es muy adecuado cuando el niño desea algo y necesita de nuestra colaboración para obtenerlo. Cuando el niño intenta comunicarse a través de gestos, vocalizaciones, balbuceo o gritos, puede fingirse que no se le entiende, proporcionándole de 15 a 20 segundos extras antes de actuar en consecuencia. Por ejemplo:

El niño se para frente a la heladera y golpea la puerta:
Adulto: -¿Qué querés? (pausa)
Niño:....
Adulto: -¿Querés dormir? (pausa). ¿Buscar tu pelota? (pausa). Yo no entiendo (pausa)...
Niño: señala, golpea sin usar palabras.
Adulto: -¿Tenés sed? (pausa). ¿Querés algo de tomar? (pausa). ¡Sí! Querés tomar una bebida (pausa). La próxima di "agua", "jugo" o "leche".

5. Modelado*: Tiene dos significados posibles en la terapia del lenguaje:

a) El adulto proporciona un modelo o ejemplo de cómo comunicarse apropiadamente. Por ejemplo:

Adulto: -¿Qué juguete querés? (pausa) ¿Burbujas o pelota? (pausa)

Niño: arrebata las burbujas de las manos del adulto.

Adulto: toma la mano del niño y demuestra cómo señalar a la vez que comenta: -¡Querés las burbujas!

b) El adulto a través de la emisión de su habla se logra presentar un modelo correcto. Se ha comprobado que es más eficaz que la imitación. Por ejemplo:

Niño: -me uta late

Adulto: -A mí también me gusta el chocolate. Me gusta el chocolate blanco. ¿A vos qué chocolate te gusta más?

También dentro de esta interpretación se especifican otros dos usos del modelado:

-Modelado incorrecto: Nombrar un objeto o imagen que el niño está viendo, de manera incorrecta. La finalidad es incitarlo a la comunicación y que justifique el absurdo utilizando una frase negativa.

-Modelado etiquetado (labelling): Este nombre se aplica cuando el adulto nombra los objetos, personas, etc. Nombra lo que lo rodea al niño que haya captado su atención. Se recomienda dar apoyo sensorial. Ej.: Si nombramos una pelota, que la vea, la toque, la patee.

Se ha comprobado que el modelado es un recurso eficaz para actividades que demanden procesamiento superior de la información. Ej.: organizar un discurso. También se utiliza este recurso cuando se le muestra un material gráfico a un niño (láminas, cuentos), mientras se le explica el contenido.

6. Refuerzo: * *Consiste en reconocer y responder rápidamente a los intentos de comunicación verbal e intencional del niño. El refuerzo positivo aumenta las posibilidades de que la conducta deseada vuelva a repetirse. Los refuerzos o premios varían en función de la patología del niño, sus intereses y niveles de lenguaje y cognición; pueden ser no-verbales (por ejemplo: sonrisa, abrazo, aplaudirlo, chocar cinco, palmadita en la espalda, dar el objeto deseado, comestibles, etc.) o verbales (modelar, imitar lo que dijo, comentar, etc.) (Estrategia tomada de Enseñanza de Pre-linguistic Milieu Teaching – PMT).

7. Imitación: ** Procedimiento directivo, es un recurso útil frente a pacientes que prestan atención pero no participan. Al promover la imitación el terapeuta se muestra como modelo o “espejo”. Es un recurso empleado para trabajar la emisión de fonemas y la coarticulación porque favorece la propioceptividad, pero no es indicado para aprendizajes que se relacionen con procesamiento superior como la organización de la gramática. Es interesante utilizar las imitaciones en un formato que respete los turnos conversacionales y que tenga base semántica.

a)Imitación provocada: La imitación se provoca cuando se le da funcionalidad. El entorno debe alentar de forma “solapada” la producción imitativa. Un ejemplo: el uso de un intermediario, como un títere o muñeco. Los jueguitos de computadora que imitan son también ejemplificadores de lo que se espera de él.

b) Imitación invertida: Es el adulto quien imita lo que el niño dice. En los bebes es un recurso muy utilizado porque prolonga el canturreo. En el caso de niños con retraso de lenguaje se utiliza en las primeras etapas del desarrollo del habla, cuando el niño produce emisiones de las que no parece ser consciente. Es frecuente que el niño realice solo un juego vocal, o que comience a vocalizar en una actividad compartida que le produce placer. El objetivo es la toma de conciencia, el feedback para tener un mayor registro, y la posibilidad de establecer con esas emisiones una protoconversación (génesis de la conversación, hecha de gestos y emisiones prelingüísticas).

8) Hablar de las propias producciones, habla paralela ( Self Talk) *: El adulto usa frases con contenido semántico adecuado y estructura lingüística apropiada al nivel del niño para hablar en voz alta sobre aquello que está haciendo, viendo, oyendo o sintiendo, cada vez que el niño está lo suficientemente cerca para escucharlo. Técnica combinable con el juego paralelo: el adulto y el niño juegan en compañía pero no interactúan; el adulto describe su propia actividad mientras el niño está centrado en su propio juego. Por ejemplo, el adulto y el niño están jugando con bloques:

Adulto: -Me gustan los bloques... estoy haciendo una casa... una casa alta.... necesito más bloques, etc.-
También puede existir una variante: Cuando el adulto describe lo que el niño realiza. Por ejemplo: jugando con bloques mientras el niño arma una torre el adulto dice en voz alta:

Adulto:-¡Ah! pusiste otro cubo, y ahora otro… ¡estás haciendo un torre muy alta!

9) Madresía, acento enfático (baby talk): La primera captación del habla se realiza por la prosodia. El marcar los patrones rítmicos ayuda a captar las unidades sintácticas que involucran unidades de significación, además del apoyo gestual, la tonalidad afectiva, y la prolongación del flujo verbal. Se comprobó que este recurso favorece la adquisición léxica temprana.

10) Reformulaciones (feedback correctivo): Se dan en la conversación, ya que necesitamos la producción del niño para realizarle las modificaciones que la corrijan o enriquezcan:

a) Correcciones fonético-fonológicas (reauditorization): técnica especialmente utilizada para mejorar la producción fonológica e inteligibilidad del habla. El adulto repite el enunciado del niño pero usando los sonidos apropiadamente. No se corrige al niño ni se lo presiona para que repita. Por ejemplo:

Niño: -"ame nana"

Adulto:-"dame banana"

b) Expansiones gramaticales: Como respuesta a la emisión del niño el adulto completa los elementos que faltan para hacer que la frase sea gramaticalmente correcta. Ej. :

Niño-cayó auto abajo mesa
Adulto: Se cayó el auto debajo de la mesa

c) Extensiones semánticas: Se enriquece la producción del niño cuando se le agregan otros conceptos. Ej.:

Niño:-vino el gato
Adulto:-vino el gato negro que estaba durmiendo.

11) Enseñanza o aprendizaje incidental. Depende en gran medida del adulto el generar situaciones que faciliten la adquisición espontánea de términos, estructuras. Consiste en crear oportunidades dentro de las mismas actividades cotidianas que inciten al niño a comunicarse ya sea gestual o verbalmente. Esta estrategia puede ser tan simple como colocar el juguete favorito del niño fuera de su alcance y estar atentos a cualquier inicio de comunicación espontánea para responder con un refuerzo funcional y natural (darle el juguete). Puede incitárselo con preguntas ("mands") más directas como por ej., "¿Qué querés?"; alentarlo a señalar (puede usarse guía mano-sobre-mano si aún no sabe indicar con el índice) o solicitarle que imite el nombre del juguete, por ej.: "Di auto".

12) Estimulación focalizada: Consiste en presentar el estímulo objetivo en reiteradas situaciones. Lo que lo diferencia del modelado es que el estímulo se presenta con una frecuencia aumentada. Es conveniente que la presentación se dé en distintos contextos. Es un recurso útil para estimular el léxico inicial pero también puede usarse con onomatopeyas, para incorporar verbos, adjetivos u alguna otra categoría gramatical.

13) Inducción: Es un recurso para conseguir que el niño evoque la palabra que se le está pidiendo. Puede ser útil en la medida que tenga almacenada la palabra en su memoria a largo plazo. Se le da como pista la primera sílaba de la palabra pero si eso no es suficiente se siguen dando ayudas. Ej.: hace “cua-cua”, es un “pa…. Nos sirve cuando hay fallas de acceso al léxico.

14).Bootstrapping externos: Consiste en utilizar ayudas para facilitar la evocación del léxico. Si por ejemplo se quiere evocar una palabra se pueden presentar imágenes de elementos de la misma categoría a la que pertenece la palabra a evocar. En este caso sería un bootstrapping semántico para la recuperación léxica. También se utiliza el fonológico si la ayuda que se le brinda consiste en escuchar palabras que rimen con la palabra a evocar.

15) Preguntas: Estas ocupan un lugar fundamental porque son la base para poder establecer un diálogo. Es importante que sean funcionales, esto significa que el niño sienta que se necesita la información, y no que se pregunta solo para hacerlo hablar. Hay diferentes tipos de preguntas:

a) Preguntas abiertas: Son generales. Ej.: ¿Cómo te fue hoy en el colegio?
b) Preguntas cerradas: Se contestan con una información precisa, restringida: Ej.: ¿Cómo te llamas?
c) Preguntas de alternativas: Se menciona en la pregunta las opciones. Ej.: ¿Querés comer agua o jugo? No recomendadas en niños con ecolalia.
d) Preguntas negativas: Están planteadas con una partícula de negación para que se tenga que argumentar. Ej.: A vos no te gusta ir a la plaza, ¿no es cierto?
e) Preguntas que se responden con sí/no: útiles en etapas tempranas cuando el repertorio lexical es limitado. Ej.: ¿Querés comer?
f)Puestas en duda: Planteadas en modo verbal subjuntivo. Ej.: ¿Me parece que vos no querías irte de vacaciones?
g) Preguntas explicitas: La respuesta es concreta. Ej.: ¿Cuándo venís a casa?
h) Preguntas implícitas: Para contestarla es necesario hacer una deducción. Ej.: Los chicos se bañan en la pileta de la quinta. ¿En qué época del año estamos?
i) Preguntas procedimentales: La respuesta implica describir una actividad. Ej.: ¿Me explicás cómo se juega a las escondidas?

16) Instrucción directa: El adulto parte del nivel de habilidad del niño y le enseña un contenido de forma explícita. Ej. Enseñar la conciencia fonológica o la alfabetización. Este abordaje se asocia con los métodos llamados formales porque el adulto cumple un rol directriz.

17) La conversación: Es el recurso por antonomasia. Un recurso fundamental dado que a través de la conversación se logra la socialización. Aún con un vocabulario reducido y una sintaxis rudimentaria se puede sostener una conversación. Dado que es un formato abierto, el único requisito es ser entendido y sostener un tópico. Existen principios de cooperación que explican cómo puede ser una conversación eficaz (Máximas de Grice, 1989).

18) Pistas verbales y no verbales (Cueing): el adulto provee pistas verbales o no verbales (gestos faciales, contacto visual, movimientos de brazos y manos, postura corporal) para facilitar la iniciación o continuación de una actividad conocida y previamente realizada por el niño. Por ejemplo:

adulto: - "abre la caja" (demuestra la acción y enseña el juguete que hay dentro de la caja. Vuelve a cerrarla).

Niño: - mirá la caja pero no intenta abrirla.

Adulto: - "abrí" (remueve la tapa parcialmente y la acerca a las manos del Niño. Espera).

Niño: (abre la caja).

Adulto:- "Muy bien. Abriste la caja"

19) Naturalistic play: se refiere a cualquier actividad organizada en función de las rutinas e intereses del niño y que es realizada, preferentemente, en su ambiente natural y con sus propios materiales. Se sugiere seguir el liderazgo del niño durante el juego; atender a sus intereses, juguetes favoritos y manera de jugarlos para aumentará las chances de que el niño desee comunicarse con el adulto y posiblemente inicie intercambios comunicativos. Por ejemplo: si el niño espontáneamente nombra los personajes de un libro, el adulto deberá seguir su iniciativa en vez de redireccionar su atención para que nombre formas y colores.

20).Recast Conversacional: el adulto expande el enunciado del niño a través de una pregunta y alterna el turno en la conversación "obligándolo" a responder. Por ejemplo:

Niño:- "¡Auto!"

Adulto:- "Sí, es un auto.-¿Querés un auto?"

21)Shaping: técnica de modificación de la conducta, a partir de la cual el adulto proporciona un refuerzo positivo en aproximaciones sucesivas que hace el niño a la respuesta esperada. Por ejemplo:

Adulto:- "vamos a armar una torre"

Niño: (niega moviendo su cabeza).

Adulto: -"¡Vamos! Sólo un cubo."

Niño: (realiza la acción deseada).

Adulto: -"¡Muy bien! Choque los cinco. Podés poner otro?"

Niño: (coloca otro cubo).

Adulto: -"Excelente!! Te felicito!"

22) Sabotaje (Sabotage): El adulto intencionalmente entorpece la actividad del niño; comete errores; crea situaciones problemáticas o interrumpe una rutina o juego para promover situaciones de interacción en las que el niño necesita comunicarse para lograr su cometido y continuar con su actividad. Por ejemplo:
-Dar al niño un envase que desea pero no puede abrir (burbujero, bolsa de bloques, cartuchera con marcadores) para elicitar el pedido, en este caso, de ayuda.

-Interrumpir repentinamente una canción conocida por el niño para incitarlo a que tome el turno y complete la parte faltante.

Adulto: -(cantando) vamos de paseo pi pi pi
Niño: bailando + haciendo gesto de tocar la bocina.
Adulto: -vamos de paseo.....
Niño: -pi pi pi

- Actuar absurdamente o producir enunciados erróneos para que el niño corrija. Por ejemplo, durante el juego de peinar muñecas:

Adulto: -¿peinamos a la muñeca?
Niño: asiente con movimiento de cabeza
Adulto: tomá el peine (pero le entrega una cuchara)
Niño: -nooo + rie.

* Recursos extraídos del Modelo de Enseñanza en ambiente natural (Milieu Teaching - Kaiser et al., 1992).

** Recursos extraídos de la técnica de Modificación de conducta, Condicionamiento operante, Skinner

Conclusiones:

Desde una concepción innatista sobre el desarrollo del lenguaje un niño comenzará a hablar por el simple hecho de estar en un ambiente parlante. Nos estamos refiriendo a un sujeto que cumple con los hitos madurativos para las distintas habilidades, y entre ellas está una función tan compleja como lo es el lenguaje. Cuando esto no ocurre y los tiempos se desplazan más de lo esperado, quienes trabajamos con estos niños necesitamos contar con todos los recursos disponibles para ayudarlos. Es allí cuando valoramos aquellas corrientes que nos brindan recursos que podemos aplicar.

Las teorías sociopragmáticas y constructivistas sin desconocer la base biológica, le atribuyen al medio ambiente un rol preponderante para que las aptitudes de un sujeto puedan desarrollarse de la forma menos deficitaria posible. También podemos enriquecer nuestro abordaje si incluimos los recursos propios de la modificación de conducta resignificándolos en un entorno natural.

Siguiendo con esta postura vamos a otorgarle una mayor importancia a los ambientes en los que se desenvuelve un niño con retraso lingüístico y/o comunicacional Por eso haremos extensivo este conocimiento a todos los que lo rodean como agentes facilitadores para provocar progresos en sus habilidades comprometidas.

Del universo de recursos lingüístico-comunicacionales que se pueden aplicar incluimos aquí aquellos conocidos por su efectividad. Los recursos se pueden seleccionar de forma aislada, aunque es frecuente que se apliquen de forma combinada.

Un requisito ineludible tomado de la corriente piagetiana es lograr que siempre el niño tenga un rol activo en la comunicación, porque solo así se lograran cambios. En la praxis se logra el ejercicio y la consolidación de las competencias comunicativas y lingüísticas.

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http://www.hanen.org/Helpful-Info/Articles/Power-of-Using-Everyday-Routines.aspx

Words for life,
http://www.literacytrust.org.uk/talk_to_your_baby/resources/308_bilingualism_faq

Autoras: Mónica Rousseau, Lic. en Fonoaudiología, Prof. titular Neurología del Desarrollo, UMSA, mmerousseau@hotmail.com

Magalí Stolovitsky Colb Lic. en Fonoaudiología, Supervisora Clínica en Achieve Beyond, magalistolovitsky@gmail.com

*Artículo publicado en la revista El Cisne, edición de agosto de 2013.

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